2015년부터 지방 중소병원을 중심으로 포괄간호서비스 시범사업이 건강보험 적용 방식으로 확대 시행될 예정이다. 또 불필요한 장기입원에 대한 본인부담 인상 방안도 추진된다.
또 정부는 급여화 개시 이후 지난 8년간 동결돼 왔던 입원환자 식대수가를 비롯해 요양병원 수가개선, 간호등급제 산정기준 개선, 취약지 산부인과 수가개선 등의 방안 마련에 착수키로 했다.
보건복지부는 10월21일 오후 한국보건사회연구원 대회의실에서 제17차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 전립선암 치료제인 ‘엑스탄디연질캡슐’의 위험분담제에 따른 급여적용, 안구광학단층촬영검사에 대한 급여적용 등을 의결하고 불필요한 장기입원에 대한 본인부담 인상방안, 하반기 수가체계 개선방안, 포괄간호서비스 건강보험 적용 시범사업 추진계획 등을 보고했다.
이날 건정심에서 위원장 자격으로 첫 회의를 주재한 장옥주 보건복지부 차관은 인사말을 통해 “그동안 건정심은 보장성 강화와 재정 안정의 균형을 맞추며 전세계 어디에 내놓더라도 자랑스럽게 여길 수 있는 건강보험 체계를 구축해 왔다”며 “위원장으로 참여하면서 앞으로 건강보험제도 강화에 기여하고 더욱더 발전할 수 있도록 노력하겠다”고 말했다.
2014년 국회 국정감사가 진행 중인 가운데 10월24일 종합국감을 사흘 남겨둔 시점에서 개최된 이날 건정심에서는 보건복지부 국정감사에서 지적됐던 상당수 현안들이 의결 혹은 논의돼 관심을 끌었다.
이날 회의는 오후 4시에 시작해 6시40분까지 2시간40분간 진행됐다. 회의 종료 후 손영래 보건복지부 보험급여과장은 “오늘 회의에서 다룬 8가지 안건 중에서 큰 이견을 보인 사안은 없었고 모두 동의하는 분위기였다”고 전하며 “수가 개편에 따른 재정 문제는 앞으로 검토 후 종합적인 재정 확보방안을 마련해 나갈 예정”이라고 말했다.
장기입원 환자 본인부담 인상방안
건정심은 지난 8월 복지부가 발표한 장기입원에 따른 본인부담 인상방안에 대해 세부 내용을 보고받고 논의를 진행했다.
이는 ‘3대 비급여 제도개선 방향’에 따라 불필요한 의료 이용 증가가 우려되는 측면이 있어 도입되는 것으로 지난 8월 기본 내용이 발표된 이후 현재 사회적인 의견을 수렴하는 과정에 있다.
이번에 논의한 안은 입원기간에 따라 본인부담이 단계적으로 증가하도록 입원료 본인 부담 비율을 15일까지는 기존과 동일하게 20%를, 16~30일은 30%, 31일 이상은 40%로 하고, 산정특례환자의 경우에도 동일하게 적용하는 내용이다. 이에 따른 입원료 본인부담은 상급종합병원 6인실을 기준으로 할 때 1~15일 1만60원, 16~30일 1만3천580원, 31일 이후 1만7천100원으로 단계적으로 증가한다.
한국은 1인당 평균 재원일수가 16.1일로 일본의 31.2일에 이어 OECD국가 중에서 두 번째로 높다. OECD 평균은 8.4일이다.
다만 의학적으로 장기입원이 불가피한 △중환자실 등 특수병상 입원 환자 △질병 특성상 입원기간이 긴 희귀난치질환자 △입원 기간 연장이 필요하다는 의사 소견이 있는 경우 등은 제외하는 방안이 포함돼 있다.
보건복지부는 추가적으로 관련단체 등의 의견을 수렴해 개선안 세부 내용을 조정한 후 국민건강보험법 시행령 개정을 추진할 예정이다. 또 입법예고 등 공식적 의견수렴 절차도 추진할 방침이다.
하반기 수가개편 방안
이날 건정심은 재정의 불필요한 낭비요인이 있거나, 그간 수가개편이 정체돼 있는 등 건강보험 수가(가격) 체계의 개편이 필요한 과제들을 발굴해 수가개선방안 마련에 착수키로 논의했다.
주요 개선과제로는 △요양병원 수가개선 △혈액투석수가 차등제 △입원환자 식대수가 개선 △간호등급제 산정기준 개선 △취약지 산부인과 수가개선 등이다.
요양병원의 경우 2008년 일당정액제 도입 이후 수가 조정이 이뤄지지 않아 그간 요양병원 질 변화, 새로운 수요, 낭비적 요소 등 미흡한 측면이 존재한다는 지적이 제기돼 왔다.
또 혈액투석도 의료기관별로 의사 1인당 치료환자수의 격차가 크고, 질 수준에 있어 격차도 크게 발생하며 분만취약지 산부인과도 2013년 분만취약지 가산 시범사업 결과를 분석해 취약지 산부인과가 원활히 운영될 수 있도록 수가개선을 검토키로 했다.
식대수가는 지난 2006년 6월 급여화 이후 8년간 수가가 변하지 않아 수가수준에 대한 논란이 있고, 가산체계가 복잡해 편법이 야기된다는 지적이 제기돼 왔다.
간호등급제 산정기준도 육아·학업 등으로 전일근무가 어려운 간호사의 경우 직장을 이탈하게 되고, 한 번 퇴직하면 복직도 어려운 문제가 발생해 개선키로 했다.
이러한 수가개편은 하반기에 각종 협의체, 연구 등을 통해 개편방안을 확정할 계획이다.
포괄간호서비스 건강보험 적용 시범사업 추진계획 등
건정심은 현재 28개 병원을 대상으로 추진 중인 포괄간호서비스(간병인 없는 병원) 시범사업의 예산지원 방식을 2015년부터 건강보험이 적용되는 방식으로 전환하는 계획도 논의했다.
2015년부터 2017년까지는 서울지역과 상급종합병원을 제외한 지방 중소병원을 대상으로 건강보험을 적용하고 단계적으로 확대할 계획이다.
포괄간호서비스를 제공하고자 하는 병원은 건강보험공단에 신청을 해 병동단위로 서비스를 제공하게 되며, 포괄간호서비스 병동은 현재보다 약 2배 이상의 간호인력을 확충해야 한다.
종합병원이 50병상을 포괄간호병동으로 운영할 경우 현재 평균 15명의 간호사가 근무 중이나, 간호사 9명과 간호조무사 8명이 추가돼 평균 32명으로 확대된다.
세부 간호인력 배치기준은 환자특성, 간호인력 수급현황 등을 고려해 병원이 선택할 수 있도록 다양한 모형으로 설계했고, 이에 따라 포괄간호병동입원료도 차등 산정했다.
포괄간호서비스를 받고자하는 환자는 별도의 자격 기준 없이 포괄간호병동에 입원하면 서비스를 받을 수 있으며, 종합병원 기준 입원료 본인부담은 일당 약 1만2천원~1만6천원으로 현행보다 약 3천원~6천600원 증가된다.
인력배치 기준과 포괄간호병동입원료 수가는 지난 2년간 시범사업을 통해 실제 투입되는 간호인력과 소요되는 원가를 고려해 산정한 것으로, 앞으로 병원 등으로부터 의견수렴을 거쳐 연내 확정할 예정이며 추후 시범사업 등을 통해 적정성을 평가, 필요시 조정할 계획이다.
4대 중증질환 보장강화 계획에 따른 보장성 강화 등
건정심은 ‘2014년 4대 중증질환 보장강화 계획’에 따라 오는 12월부터 ‘안구광학단층촬영 검사(Optical Coherence Tomography)’에 대해 급여 전환을 결정하고, 뇌수술 및 부비동수술 등에서 실시하는 ‘무탐침 정위기법’에 대해서는 선별급여 전환을 결정했다.
안구광학단층촬영 검사는 눈의 망막질환, 시신경 질환 등의 진단과 치료 효과를 판정하는 데 유용한 검사며 급여적용에 따라 환자 본인부담금은 10만원에서 1만8천원(외래)으로 줄어들게 되며, 연간 약 104만명의 안과 질환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다.
무탐침 정위기법은 구조가 복잡한 신경계 및 이비인후과 수술에서 합병증 발생과 재수술률을 감소시키는 유용성이 있지만 수술을 보완하는 행위인 점을 감안해 선별급여로 결정됐다.
본인부담률은 뇌종양 등 뇌수술에서는 50%를 적용하고, 그 외 척수수술과 이비인후과적 수술에서는 80%를 적용, 환자 부담금은 125∼205만원에서 각각 28만원, 45만원으로 줄어들게 된다. 정부는 연간 2만여 명의 수술 환자가 혜택을 받을 것으로 예상했다.
이날 건정심은 신의료기술 등과 관련해 뇌수막염원인세균 선별검사 등 12개 항목에 대해서는 급여로 결정해 10월부터 적용하고, 호흡기 바이러스 4종 동시검출 검사 등 4개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려해 비급여로 결정했다.
위험분담제 ‘엑스탄디연질캡슐(신약)’ 급여적용
이날 건정심에서는 4대 중증질환 보장강화의 일환으로 도입된 위험분담제 적용에 따라 전이성 전립선암 치료제인 ‘엑스탄디연질캡슐’에 대한 보험급여가 결정돼 11월1일자 진료분부터 적용된다.
위험분담제란 식의약처 허가를 받아 안전성·유효성이 검증됐으나 재정 영향이 불확실한 경우 제약사가 건보공단에 환급 등을 통해 재정 위험을 분담하는 제도를 말한다. 대상은 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제 중 전문위원회의 평가를 거쳐 제한적으로 적용하고 있다.
한편 보건복지부는 보험급여 운영의 효율성 제고를 위해 국민건강보험법령에 따른 건강보험 요양급여 비용과 기준의 근거를 개별 고시의 목적에 맞게 체계적으로 정비‧개편하는 방안을 건정심에 보고했다.
